深圳讯6月22日，深圳晋荣创建混凝土有限公司“3·28”触电死亡事故调查报告公布。
报告显示：2021年3月28日，沙井街道民主社区深圳市晋荣创建混凝土有限公司发生一起事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故发生单位及相关概况
（一）事故发生单位概况
黄远忠个体运输队，主要负责人为黄远忠（男，47岁，广东省梅州市人），其未注册公司，未取得营业执照，日常从事普通货物运输。
（二）事故相关单位概况
1. 深圳市泰三丰实业有限公司（以下简称泰三丰公司），该公司成立于2000年6月28日，法定代表人黄盈莹；统一社会信用代码：914403007230369474，主体类型：有限责任公司，注册资本：1000万人民币，住所：深圳市宝安区西乡街道共乐路与兴业路交汇处西乡商会大厦1910；主要经营范围：兴办实业等。
2. 深圳市晋荣创建混凝土有限公司（以下简称晋荣公司），该公司成立于2011年4月1日，法定代表人黄宏光；统一社会信用代码：91440300571955185B，主体类型：有限责任公司，注册资本：5380万人民币，住所：深圳市宝安区沙井街道民主社区西海堤中铁十二局二工期宿舍1栋109；主要经营范围：混凝土的生产与销售。
（三）事故相关概况
2021年1月1日，晋荣公司与泰三丰公司签订了《外加剂购销合同》，双方约定由泰三丰公司长期向晋荣公司提供聚羧酸高性能减水剂 ，运输费用由泰三丰公司承担。
黄远忠个体运输队承揽了泰三丰公司的运输业务，双方口头约定由黄远忠将泰三丰公司经过加工的聚羧酸高性能减水剂运往晋荣公司，运费的计算方式为每吨50元。
（四）涉事车辆相关概况
车牌号码为粤BET613的重型载货专项作业车（以下简称涉事洒水车）的车辆登记所有权人为丘培元，车辆实际所有权人为黄远忠，品牌：中洁牌，发动机号：7835****，车辆识别代号/车架号：LGAX2B133G1******，发证日期：2016年12月22日，使用性质：非营运，登记地址：广东省大埔县洲瑞镇陂营村岗尾，车辆尺寸：8500*2480*3000mm。总质量：16000KG，核定载质量：9700KG。年审有限期为：2021年12月，最近一次年审时间为：2020年12月。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2021年3月28日15时30分许，黄远忠个体运输队的司机韦玉山驾驶涉事洒水车进入晋荣公司，随后将车辆停靠在1#专用生产线门口准备卸货（减水剂）。15时35分，韦玉山将洒水车的输水塑料管引出与1#专用生产线内的混凝土外加剂储存罐连接，并将抽水泵电源插头插到1#专用生产线的配电箱内进行卸货。15时49分，韦玉山与晋荣公司员工陈志一同将洒水车尾部的三包萘粉卸下并装入手推斗车，准备将萘粉送往成型室。二人推拉斗车经过洒水车旁时两人的手部分别触碰到洒水车的水泵箱两侧金属箱门后被电流吸住，晋荣公司员工陈志用力挣脱电流吸力后提起萘粉撞击韦玉山使其手部脱离水泵的金属箱门，随后韦玉山倒地。经查：
1. 2016年，黄远忠因未在深圳购买社保，不能取得汽车购买指标，于是寻求在深圳有购车指标的亲戚丘培元帮忙。黄远忠使用丘培元的购车指标，同时将购车款转账给其弟黄远胜，委托黄远胜、丘培元代其去车行购车，并由丘培元完成洒水车的相关登记手续，登记在丘培元名下。
2. 涉事洒水车的登记所有权人丘培元未参与黄远忠运输队的经营管理，日常由黄远忠、韦玉山二人轮换驾驶涉事洒水车送货。
3. 涉事洒水车卸货时停放在1#专用生产线门口，现场地面潮湿有积水；洒水车金属工具箱（水泵箱）内加装有1个水泵、1个漏电开关和1条三相电缆线（以下简称涉事电缆）。
4. 黄远忠在晋荣公司的1#专用生产线配电箱内安装了一个三相四线电源插座（以下简称涉事插座），涉事插座日常由黄远忠个体运输队检修维护，期间黄远忠有自行更换过易老化的涉事插座，更换时未通知晋荣公司。
5. 黄远忠个体运输队未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未对涉事洒水车后期加装的电气设备进行日常检查与管理，未及时发现涉事电缆地线的两端均已断头、涉事电缆引出后存在被水泵箱门挤压损伤或切割损伤风险的事故隐患；韦玉山入职后黄远忠仅对其进行口头安全生产教育培训，无培训记录。
6. 经广东省质量监督机械检验站勘查鉴定：
（1）涉事电缆的专用保护接地线(俗称地线)的两端均断头，涉事插座连接的输入电缆线为三相电缆线，未见引接地线，不满足GB14050-2008《系统接地的型式及安全技术要求》第5.1.1条规定：凡可被人体同时触及的外露可导电部分，应连接到同一接地系统。
（2）水泵箱内的线路未见固定敷设安装，涉事电缆未见设有专用的引接口和密封措施，水泵使用过程中，涉事电缆只能从水泵箱的箱门或水泵箱右侧孔洞处引出，涉事电缆存在挤压损伤或切割损伤风险，不满足GB/T 5226.1-2019《机械电气安全机械电气设备第1部分：通用技术条件》第13.3条规定：电柜内的导线应固定并需保持在适当位置；也不满足第13.4.1条规定：电缆或管道连同专用的管接头、密封垫等引入电柜的方法，应确保不降低防护等级。
（3）涉事电缆从水泵箱引出后，其破损部位位于水泵箱右门的门轴下部，该处的右门角尖锐，会对涉事电缆绝缘层造成挤压和机械损伤。对水泵进行通电试验，测得涉事电缆的破损部位露出的金属导体带AC 220V危险电压，当右门角尖锐部位碰触到该电缆的内部金属导体时，会使右门及与其导通的金属导体也带AC 220V危险电压，当搬运人员碰触到水泵箱外壳金属可导电部分时，电流经各人的手与潮湿地面形成回路，从而引发触电事故。
（二）事故救援情况
事故发生后，晋荣公司员工在事故现场对韦玉山进行施救，并立即拨打120急救电话。约15分钟后，120医护人员到达现场将韦玉山送往深圳市中西医结合医院进行抢救。3月28日18时8分，韦玉山经抢救无效死亡。深圳市中西医结合医院病历资料记载：韦玉山死亡原因系电击伤，死亡诊断为呼吸心跳骤停。广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴所[2021]病鉴字第60号）分析，死者可排除机械性窒息、钝性暴力、自身基础性疾病死亡的可能，鉴定意见为死者韦玉山不排除生前电流损伤致急性循环呼吸功能衰竭死亡。
三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者韦玉山，男，38岁，广西柳城县人。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约人民币140万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1. 涉事电缆未设置专用的引接口和密封措施，未固定敷设安装，当韦玉山将涉事电缆从水泵箱内引出后，尖锐的右门角会对涉事电缆绝缘层造成挤压和机械损伤。
2. 涉事洒水车的水泵、涉事电缆的插头、涉事插座均未引接地线；水泵通电后，当右门角尖锐部位碰触到涉事电缆的内部金属导体时，使右门及与其导通的金属导体带有电压，在韦玉山触碰水泵箱外壳金属时，电流经人的手与潮湿地面形成回路从而导致触电。
（二）间接原因
涉事洒水车加装的电气设备不符合国家安全标准，黄远忠个体运输队未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现涉事电缆地线断头、涉事电缆引出后存在被水泵箱门挤压损伤或切割损伤风险的事故隐患。
（三）事故性质
调查组认为，沙井街道深圳市晋荣创建混凝土有限公司“3·28”触电死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
黄远忠个体运输队主要负责人黄远忠对涉事洒水车加装的涉事电气设备疏于管理，未及时发现涉事电缆地线两端断头、涉事电缆引出后存在被水泵箱门挤压损伤或切割损伤风险的事故隐患，涉事电气设备不符合国家安全标准的规定，应对本起事故负主要责任。黄远忠的行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十五条规定的重大劳动安全事故罪，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
六、政府安全监管属地部门监督管理情况
政府安全监管属地部门：宝安区沙井街道办事处
1. 该街道由街道党工委副书记、办事处主任和副主任共同担任街道安委会主任，2020年街道安委办各成员单位《签订安全生产责任书》，街道办每季度和每月定期召开安全生产工作会议，每月和每周不定期推进“三小”场所安全隐患排查整治工作，制定并实施街道安全生产专项整治三年行动实施计划。
2. 街道安委办组织编制并印发《关于完善安全生产党政同责一岗双责失职追责责任体系的通知》，制定了应对复产复工疫情防控和安全生产、消防安全专项整治工作方案。为提高街道安全巡查员业务素质，组织了安全生产巡查员业务培训班；2021年街道安监办巡查人员共巡查企业3693家次，查处隐患数3595条，整治企业3627家次，已整改隐患13484条。
七、防范和整改措施
（一）黄远忠应吸取本起事故的深刻教训，在未取得道路运输经营许可证及车辆营运证的情况下，不得从事道路运输活动；同时要建立健全安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（二）泰三丰公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，加强对合作单位、承揽单位的资质审核，防止类似事故再次发生。
（三）晋荣公司应完善安全管理制度，加强对外来作业人员及危险作业区域的现场管理，杜绝类似事故的发生。
（四）沙井街道办、行业监管部门应引以为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。
（《中国基建报》薛刚 报道）
